Сообщение о ожогах. Что нужно делать при ожоге различных форм и степени. Что делать при химическом ожоге
Ожоги бывают не только из-за того, что вы случайно попали рукой в огонь или перезагорали на солнце. По каким еще причинам возможны ожоги и каковы их симптомы?
Кроме высокой температуры к ожогу приводит воздействие химических веществ и электрического тока.
Причины термического ожога:
- кипяток;
- пламя;
- раскаленный предмет;
- солнечный луч.
Причины химического ожога:
- кислоты;
- щелочи;
- органические растворители.
Этот ожог особенно коварен: зона гибели ткани продолжает медленно расширяться даже через несколько часов.
Причина электрического ожога одна: электрический ток. Он входит в тело и создает температуру 3000-5000°С. Кожа полностью разрушается и обугливается. Сухая кожа замедляет или прекращает движение тока. В месте входа тока в тело энергия преобразуется в тепло, и возникает ожог как самой кожи, так и подкожных тканей, причем область их поражения превышает область повреждения кожи.
Степени ожогов и симптомы
При ожогах глубина поражения может быть разной и, в основном, определяется температурой, длительностью воздействия травмирующего фактора и особенностями кожи в области поражения (толстая, тонкая, грубая, нежная).
Симптомы ожога I степени:
- резко выраженная краснота кожи;
- отек тканей;
- жгучая боль;
- поражение только верхнего слоя кожи - эпидермиса.
Симптомы ожогов II степени:
- глубокое поражение верхнего слоя кожи и его отслойка;
- пузыри, наполненные прозрачной жидкостью желтоватого цвета. Возникают сразу же после воздействия повреждающего фактора (высокой температуры и т.д.) или развиваются в течение первых суток.
Симптомы ожогов III степени:
- поражение почти всей толщи кожи, однако с сохранением росткового слоя. Этот ростковый слой позже обеспечивает регенерацию и рост эпидермиса (IIIа степень);
- омертвение всех слоев кожи и подкожного жира (IIIб степень).
Симптомы IV степени:
- омертвение не только всей толщи кожи, но и глубже расположенных тканей (мышц, сухожилий, костей);
- обугливание кожи или органов.
При употреблении внутрь очень горячей жидкости или едкого вещества (кислоты или щелочи) может образоваться ожог пищевода и желудка, а вдыхание дыма и горячего воздуха (например, при пожаре) может привести к ожогу легких. В этом случае ожог будет не на коже, а внутри.
Ожоговая болезнь
Ожог с ограниченной площадью протекает чаще местно, без вовлечения в патологический процесс других систем организма.
Со значительными поражениями кожи дело обстоит иначе. Обширные ожоги сопровождаются серьезными нарушениями общего состояния человека, вплоть до развития ожоговой болезни. Течение этой болезни складывается из нескольких периодов.
- Ожоговый шок начинается из-за раздражения огромного количества рецепторов кожи и образования потока мощных нервно-рефлекторных импульсов из зоны поражения в мозг. Тяжесть и длительность шока зависит от площади ожога. При повреждении более 50% кожи человека всегда развивается ожоговый шок, который является основной причиной смерти человека.
- Токсемия , или интоксикация, развивается в первые часы после ожога из-за всасывания токсинов - продуктов распада тканей. Постепенно усиливаясь, токсемия определяет дальнейшее состояние пострадавшего человека после его выхода из шока.
- Присоединение инфекции , или септикотоксемия. Если к пораженной коже присоединяется инфекция, то на обожженной поверхности возникают явления инфекционного воспаления.
- Период выздоровления , или реконвалесценция, характеризуется постепенным исчезновением признаков ожоговой болезни и восстановлением кожи или других пораженных органов.
Тяжелые и обширные ожоги могут сопровождаться и дополнительными симптомами:
- вялостью, сонливостью;
- рвотой;
- судорогами;
- снижением температуры тела и артериального давления;
- замедлением пульса;
- нарушением функции печени, почек;
- обезвоживанием.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9)
Комбустиология
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «28» июня 2016 года Протокол № 6
Ожоги
-
повреждение тканей организма, возникающее в результате воздействия высокой температуры, различных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения.
Поверхностные и пограничные ожоги (II - IIIA ст.) - повреждение, с сохранением дермального или сосочкового слоя, с возможностью самостоятельного восстановления кожных покровов.
Глубокие ожоги - поражение кожи на всю толщу. Самостоятельное заживление не возможно. Для восстановления кожи необходимо хирургическое вмешательство - пересадка кожи, некрэктомия.
Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы, обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой, кроветворных систем, поражением ЖКТ, печени, развитием ДВС-синдрома, эндокринными расстройствами и т. д.
Дата разработки протокола: 2016 год.
Пользователи протокола : комбустиологи, травматологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи.
Шкала уровня доказательности
:
Таблица 1
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация ожогов по 4 степеням
(принята на ХХХVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 году) :
· I степень- покраснение кожи с четкими контурами, иногда на отёчной основе, эпидермис не поражён. Исчезает через несколько часов или 1-2 суток.
· II степень- наличие тонкостенных пузырей с прозрачным жидким содержимым. Обильная экссудация сохраняется 2 - 4 суток. Самостоятельная эпителизация возникает через 7-14 дней.
· III-А степень- наличие толстостенных пузырей с желеобразным плазматическим содержимым, частично вскрывшихся. Обнаженное дно раны влажное, розовое, с участками белого и красного цвета - сосочковый слой собственно кожи, часто покрытый тонким, белесовато-серым, мягким струпом, петехиальными кровоизлияниями, болевая чувствительность сохранена, сосудистая реакция чаще отсутствует. Самостоятельная эпителизация происходит через 3-5 недель.
· III-Б степень - поражение всей толщи кожи с образованием коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. При сухом некрозе струп плотный, сухой, темно-красный или буро-жёлтый, с узкой зоной гиперемии, небольшим перифокальным отеком. При влажном некрозе погибшая кожа отёчна, тестоватой консистенции, сохранившиеся толстостенные пузыри могут содержать геморрагический экссудат, дно раны - пёстрое, от белого до тёмно-красного, пепельного или желтоватого, имеется распространённый перифокальный отёк. Сосудистая и болевая реакция отсутствуют.
· IV степень - сопровождается омертвением не только кожи, но и образований, расположенных ниже подкожной клетчатки - мышц, сухожилий, костей. Характерно образование толстого, сухого или влажного, белесого, желтовато-коричневого или черного струпа тестоватой консистенции. Под ним и в окружности резко выражен отёк тканей, мышцы имеют вид «варёного мяса».
Классификация степени (глубины) ожога по МКБ-10
Соотношение классификации степеней ожога по МКБ-10 с классификацией XXVII съезда хирургов СССР 1960 г.
Таблица 2
Характеристика | Классификация XXVII съезда хирургов СССР | Классификация по МКБ-10 | Глубина ожога |
Гиперемия кожи | І степень | І степень | Поверхностный ожог |
Образование пузырей | ІІ степень | ||
некроз кожи | ІІІ-А степень | ІІ степень | |
Полный некроз кожи | ІІІ-Б степень | ІІІ степень | Глубокий ожог |
Некроз кожи и подлежащих тканей | IV степень |
Классификация ожоговой болезни (ОБ)
· Ожоговый шок (ОШ) - длится до 12-72 часов в зависимости от тяжести травмы, преморбидного фона, продолжительности догоспитального этапа, проводимой терапии.
· Острая ожоговая токсемия (ООТ) - протекает со 2-3-х до 7-14 суток с момента травмы.
· Септикотоксемия - длится с момента нагноения струпа до полного восстановления кожного покрова.
· Реконвалесценция - начинается после полного восстановления кожного покрова и продолжается в течение нескольких лет.
Течение ОБ.
· Выделяют три степени течения периода ОБ лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую (как при ожоговом шоке). Соответственно ООТ и септикотоксемии в зависимости от площади ожога делятся на -лёгкую, тяжёлую и крайне тяжёлую.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы:
· На жгучие боли в области воздействия термического агента, химических веществ.
Анамнез:
· Воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи.
Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка свободы дыхания, проходимости дыхательных путей); определяется частота пульса, измеряется артериальное давление.
Локальный статус:
· Оценивается внешний вид ран, наличие отслоения эпидермиса, участков деэпителизации, струпа (описывается характер струпа - влажный, сухой), давность происхождения раны, локализация, площадь.
Лабораторные исследования: нет.
Инструментальные исследования: нет.
Диагностический алгоритм:
· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов.
· Внешний осмотр.
· Определение частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД).
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· Сбор жалоб и анамнеза;
· физикальное обследование (измерение АД, температуры, подсчет пульса, подсчет ЧДД) с оценкой общего соматического статуса;
· осмотр места поражения с оценкой площади и глубины ожога;
· наличие или отсутствие признаков термоингаляционной травмы: Осиплость голоса, гиперимия слизистых облочек рото-глотки, закопчение слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полости, дыхательная надостаточность.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне
Жалобы:
· на жжение и боли в области ожоговых ран, озноб, повышение температуры;
Анамнез:
· Наличие в анамнезе воздействия высоких температур, кислоты, щёлочи. Необходимо выяснить вид и продолжительность действия повреждающего агента, время и обстоятельства получения травмы, сопутствующие заболевания, аллергический анамнез.
Физикальное обследование:
· Проводится оценка общего состояния; внешнего дыхания (частота дыхания, оценка повреждений и свободы дыхания, проходимости дыхательных путей), аускультация лёгких; определяется частота пульса, аускультация, измеряется артериальное давление. Осматривается ротовая полость. Описывается вид слизистой оболочки, наличие копоти в дыхательных путях, полости рта, наличие ожога слизистой.
Лабораторные исследования
Взятие крови на лабораторные исследования проводятся в отделение реанимации или в палате интенсивной терапии приёмного отделения.
Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, остаточного азота, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, фибринолитическая активность плазмы, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, микрореакция, общий анализ мочи, кал на яйца глист.
Инструментальные исследования
(УД А):
· ЭКГ- для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и обследование перед оперативным вмешательством (УД А);
· рентгенография грудной клетки - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· Бронхоскопия- при термоингаляционных поражениях (УД А);
· УЗИ брюшной полости и почек, плевральной полости- для оценки токсического поражения внутренних органов и выявления фоновых заболеваний (УД А);
· ФГДС- для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А);
Другие методы исследования
· По показаниям при наличие сопутствующих заболеваний и повреждений. Кровь на ВИЧ, гепатиты В, С (для реципиентов препаратов и компонентов крови). Бакпосев из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, бактериальный посев крови на стерильность.
Диагностический алгоритм: , УД А (схема)
· Анамнез - обстоятельства и место получения ожогов - оказанная первая помощь, наличие прививок от столбняка.
· Анамнез жизни и наличие соматических заболеваний.
· Внешний осмотр.
· Определение затруднения дыхания или осиплости голоса, частоты дыхания, аускультация лёгких.
· Определение пульса, АД, ЧСС, аускультация.
· Осмотр полости рта, языка, оценка состояния слизистоф оболочки, пальпация живота.
· Определение глубины и площади ожогов.
· Интерпретация лабораторных анализов
· Интерпретация результатов инструментальных обследований
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови, определение глюкозы, времени свертываемости капиллярной крови, группы крови и резус-фактора, калия/натрия крови, общего белка, креатинина, мочевины, коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО), КЩС, гематокрит, общий анализ мочи, кал на яйца глист, ЭКГ
2. Определение глубины и площади ожога.
3. Диагностика поражения дыхательных путей
4. Диагностика ожогового шока
Перечень дополнительных диагностических мероприятий
, (УД А):
· Бактериальный посев из ран - по показаниям или при смене антибактериальной терапии (УД А);
· Рентген грудной клетки по показаниям - для диагностики токсических пневмоний и термоингаляционных поражений (УД А);
· ФБС -при термоингаляционных поражениях (УД А);
· ФГДС - для диагностики ожоговых стрессовых язв Курлинга, а так же для постановки транспилорического зонда при парезе ЖКТ (УД А).
Определение площади ожога
Наиболее приемлемы и достаточно точны простые способы определения величины обожженной поверхности методом, предложенной А.Wallace (1951), - так называемое правило девяток, а также правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела.
«Правило девяток» (метод предложен А.
Wallace
, 1951 г.)
Основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное 9:
- голова и шея - 9%
- передняя и задняя поверхности туловища - по 18%
- каждая верхняя конечность - по 9%
- каждая нижняя конечность - по 18%
- промежность и половые органы - 1%.
«Правило ладони» (J
.
Yrazer
, 1997 г.)
В результате проведения антропометрических исследований J. Yrazer с соавторами пришли к выводу, что площадь ладони взрослого человека составляет 0,78% от общей площади поверхности тела.
Количество ладоней, укладывающихся на поверхности ожога, определяет количество процентов пораженной площади, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. Эти способы просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке.
Для измерения площади ожогов у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребенка (Таблица 4).
Площадь в процентах от общей площади поверхности тела поверхности анатомических областей в зависимости от возраста
Таблица 4
Анатомическая область | Новорождённые | 1 год | 5 лет | 10 лет | 15 лет | Взрослые пациенты |
Голова | 19 | 17 | 13 | 11 | 9 | 7 |
Шея | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
Передняя поверхность тела | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 |
Задняя поверхность тела | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 | 13 |
Ягодица | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
Промежность | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 |
Бедро | 5,5 | 6,5 | 8 | 8,5 | 9 | 9,5 |
Голень | 5 | 5 | 5,5 | 6 | 6,5 | 7 |
Стопа | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 | 3,5 |
Плечо | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
Предплечье | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
Кисть | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |
Диагностика ОШ
Все пациенты с общей площадью ожогов более 50%, глубокими ожогами более 20% поступают с клиникой тяжёлого или крайне тяжёлого ОШ (таблица 5)
Степени тяжести ожогового шока у взрослых
Таблица 5
ОШ относится к гиповолемическому типу гемодинамических нарушений. Для ожогового шока характерны:
1. Стойкая гемоконцентрация, обусловленная потерей жидкой части объёма циркулирующей крови («белое кровотечение»).
2. Плазмопотеря происходит постоянно на протяжении всего периода ожогового шока (от 12 до 72 часов).
3. Выраженная ноцицептивная импульсация.
4. В большинстве случаев проявляется гипердинамический тип гемодинамики.
5. В первые 24 часа значительно возрастает проницаемость сосудистой стенки, сквозь которую способны проходить крупные молекулы (альбумин), что приводит к интерстициальному отёку зоны паранекроза, «здоровых» тканей и усугубляет гиповолемию.
6. Деструкция клеток (в том числе до 50% всех эритроцитов) сопровождается гиперкалиемией.
При легкой степени ОШ (площадь ожога менее 20%) больные испытывают сильную боль и жжение в местах ожогов. В первые минуты и часы может быть возбуждение. Тахикардия до 90. АД нормальное или незначительно повышено. Одышки нет. Диурез не снижен. Ели лечение запаздывает на 6-8 ч или не проводится, могут наблюдаться олигурия и умеренная гемоконцентрация.
При тяжелом ОШ (20-50% п. т.) быстро нарастают заторможенность, адинамия при сохраненном сознании. Тахикардия более выражена (до 110), АД стабильно только при инфузионной терапии и введении кардиотоников. Больные испытывают жажду, отмечаются диспептические явления (тошнота, рвота, икота, вздутие живота). Часто наблюдается парез ЖКТ, острое расширение желудка. Уменьшается мочеотделение. Диурез обеспечивается только применением медикаментозных средств. Выражена гемоконцентрация - гематокрит достигает 65. С первых часов после травмы определяется умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Больные мерзнут, температура тела ниже нормы. Шок может продолжаться 36-48 ч и более.
При 3-й (крайне тяжелой) степени ОШ (ожоге более 50% п. т.) состояние крайне тяжелое. Через 1-3 ч после травмы сознание становится спутанным, наступают заторможенность и сопор. Пульс нитевидный, АД снижается до 80 мм рт. ст. и ниже (на фоне инфузионной терапии, введения кардиотонических, гормональных и других средств). Одышка, дыхание поверхностное. Часто наблюдается рвота, которая может быть многократной, цвета "кофейной гущи". Выраженный парез ЖКТ. Моча в первых порциях с признаками микро- и макрагематурии, затем темно-коричневого цвета с осадком. Быстро наступает анурия. Гемоконцентрация выявляется через 2-3 ч, гематокрит повышается до 70 и более. Нарастает гиперкалиемия и декомпенсированный смешанный ацидоз. Температура тела падает ниже 36°. Шок может продолжаться до 3 сут. и более, особенно при ожоге дыхательных путей (ОД).
Диагностика термоингаляционной травмы (ТИТ).
Диагностические критерии ТИТ по частоте встречаемости:
· Данные фибробронхоскопии (ФБС) - в 100% случаев;
· Анамнез (замкнутое помещение, сгоревшая одежда, утрата сознания во время пожара) - в 95% случаев;
· Ожоги лица, шеи, полости рта - в 97%;
· Опаление волос носовых ходов - в 73,3%;
· Кашель с копотью в мокроте - в 22,6%;
· Дисфония (осиплость голоса) - в 16,8%;
· Стридор (шумное дыхание), бронхоспазм, тахипное - в 6,9% случаев.
Обеспечение и показания к диагностической ФБС при поступлении в стационар
(категория доказательности А) , УД А
Таблица 6
Показания | Обеспечение |
Анамнестические данные ТИТ |
Под местной анестезией, кроме случаев непереносимости местных анестетиков, выраженных алкогольного опьянения, психомоторного возбуждения, астматического статуса и аспирационного синдрома |
Дисфония | |
Копоть в ротоглотке или мокроте | |
Сознание < 9 баллов по шкале Глазго | С интубацией трахеи |
Стридор, одышка | |
Глубокие ожоги на лице и шее | |
РaО2/FiО2< 250 |
Степени тяжести ТИТ по данным ФБС
(Институт хирургии им. А.В. Вишневского, 2010 г.):
1. Гиперемия и незначительный отёк слизистой, подчёркнутость или «смазанность» сосудистого рисунка, выраженность колец трахеи, слизистый секрет (в незначительном количестве).
2. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, эрозии, единичные язвы, налёт фибрина, копоти, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет (кольца трахеи и главные бронхи не прослеживаются из-за отёка слизистой).
3. Выраженная гиперемия и отёк слизистой, рыхлость и кровоточивость, множественные эрозии и язвы со значительным количеством фибрина, сажа, слизистый, слизисто-гнойный или гнойный секрет, участки бледности и желтушности слизистой.
4. Тотальное поражение трахеобронхиального дерева, бледно-жёлтая слизистая, отсутствие сосудистого рисунка, плотный, спаянный с подлежащими тканями налёт сажи, возможна ранняя (1-2 суток) десквамация.
Диагностические мероприятия в ОРИТ (ПРИТ)
, (УД А)
Таблица 7
Мероприятие | Категория пациентов | |||
1-е сутки после травмы | 2-е сутки после травмы | 3-е сутки после травмы | 4-е и последующие сутки | |
Сбор жалоб | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
Сбор анамнеза | Все пациенты | - | - | - |
Оценка площади и степени ожога | Все пациенты | Все пациенты | - | - |
Оценка сознания по шкале Глазго | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
Оценка влажности и тургора кожных покровов | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
Термометрия тела | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
ЧД, ЧСС, АД | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
ЦВД | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
SpO2 | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
Диурез | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
ЭКГ |
Все пациенты | По показаниям | По показаниям | По показаниям |
Рентгено- графия ОГК |
Все пациенты | Пациенты сТИТ, СОПЛ | Пациенты с ТИТ, ОРДС | Пациенты с ОРДС |
Диагности-ческая ФБС | По табл. 3 | - | - | - |
Диагности-ческая ФГДС | - | - | Пациенты с ЖКК | Пациенты с ЖКК |
Общий анализ крови | Все пациенты | - | Все пациенты | Все пациенты |
Hb, Ht крови каждые 8 часов | Все пациенты | Все пациенты | Пациенты с ЖКК | Пациенты с ЖКК |
Общий анализ мочи | Все пациенты | - | Все пациенты | Все пациенты |
Удельный вес мочи каждые 8 часов | Все пациенты | Все пациенты | - | - |
АЛТ, АСТ крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
Общий билирубин крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
Альбумин крови | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты |
Глюкоза крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
Мочевина крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
Креатинин крови | Все пациенты | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
Электролиты крови | - | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
АЧТВ, МНО, фибриноген крови | - | Все пациенты | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом |
Газовый состав крови | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ |
Миоглобин мочи | При поражении мышечной ткани | - | - | |
Карбокси-гемоглобин крови | Пациенты с пожара при утрате сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго | - | - | - |
Алкоголь крови и мочи | Пациенты с утратой сознания ≤ 13 баллов по шкале Глазго; с признаками алкоголь-ного опьянения | - | - | - |
Лечению в условиях ОРИТ подлежат:
· пациенты с ОШ;
· пациенты с площадью ожога свыше 20% поверхности тела с тяжёлой острой ожоговой токсемией;
· пострадавшие сТИТ до полного купирования признаков дыхательной недостаточности;
· пациенты с электротравмой до исключения поражения сердца;
· пациенты с клиникой сепсиса, желудочно-кишечного кровотечения, психоза, ожоговым истощением, нарушениями сознания;
· пациенты с признаками полиорганной недостаточности.
Больные в удовлетворительном состоянии с поверхностным ожогом, у которых лёгкий ОШ завершился за первые 8-12 часов, отсутствует высокая лихорадка и лейкоцитоз, моторика желудочно-кишечного тракта не страдает и диурез не меньше 1/мл/кг/час в дальнейшей интенсивной терапии не нуждаются.
Лечебные мероприятия в ОРИТ
Таблица 8
Интенсивная терапия | Категория пациентов | ||||
1-е сутки после травмы | 2-е сутки после травмы | 3-е сутки после травмы | 4-е и последующие сутки | ||
Промедол 2% - 1 мл каждые 4 часа в/в (у детей 0,1-0,2 мг/кг/час в/в) - I вариант | Все пациенты (один или несколько вариантов) | Все пациенты (один из вариантов) | Пациенты с болевым синдромом (один из вариантов) | Пациенты с выраженным болевым синдромом (один из вариантов) | |
Трамадол 5% - 2 мл каждые 6 часов в/в (у детей после 1 года по 2 мг/кг каждые 6 часов в/в) - II вариант | |||||
Кеторолак 1 мл каждые 8 часов (кроме детей до 15 лет) в/м до 5 дней - III вариант | |||||
Метамизол натрия 50% - 2 мл каждые 12 часов в/в, в/м (у детей анальгин 50% по 0,2 мл/10 кг каждые 8 часов в/в, в/м) - IV вариант | Все пациенты | Все пациенты | |||
Декомпрессионные лампасные некротомии | Пациенты с глубоким циркулярным ожогом шеи, грудной клетки, живота, конечностей | - | |||
Преднизолон по 3 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с лёгким ОШ | - | - | - | |
Преднизолон по 5 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с тяжёлым ОШ | Пациенты с тяжёлым ОШ | - | - | |
Преднизолон по 7 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с крайне тяжёлым ОШ | Пациенты с крайне тяжёлым ОШ | - | - | |
Преднизолон по 10 мг/кг/сутки в/в | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | - | - | |
Аскорбиновая кислота 5% - 20 мл каждые 6 часов в/в капельно | Все пациенты | Кроме пациентов с лёгким ОШ | - | - | |
Фуросемид 0,5-1 мг/кг в/в каждые 8-12 часов при соблюдении темпа в/в инфузии | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | Пациенты с диурезом < 1 мл/кг/час | |
Гепарин 1000 ед./час в/в (у детей - 100-150 ед./кг/сутки п/к) без ингаляций гепарина | Кроме пациентов с лёгким ОШ | Кроме пациентов с лёгким ОШ | - | - | |
Эноксапарин 0,3 мл (или Надропарин 0,4 мл, Цибор 0,2 мл), кроме детей до 18 лет 1 раз в сутки п/к | - | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом | |
Инсулин (Рапид) каждые 6 часов п/к | Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л | Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л | Пациенты с сахаром крови ≥ 10 ммоль/л | ||
Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) 1 раз на ночь в/в капельно | Кроме пациентов с лёгким ОШ | Кроме пациентов с лёгким ОШ | Все пациенты | Все пациенты | |
Омепразол 40 мг (у детей 0,5 мг/кг) каждые 12 часов в/в капельно | - | - | Пациенты с ЖКК | Пациенты с ЖКК | |
(у взрослых категория доказательности А) | |||||
Стерофундин Изо (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%) | По табл. 9 | По табл. 9 | - | - | |
Стерофундин Г-5 (Рингер, Дисоль, Натрия хлорид 0,9%) | - | По табл. 9 | - | - | |
ГЭК | По табл. 9 | По табл. 9 | - | - | |
Альбумин 20% | - | По табл. 9 | По табл. 9 | Пациенты с уровнем альбумина ≤ 30 г/л (общего белка ≤ 60 г/л) | |
Нормофундин Г-5 (максимально до 40 мл/кг/сутки) | - | - | По табл. 9 | Все пациенты | |
Реамберин 400-800 мл (у детей 10 мл/кг) в сутки до 11 дней | - | - | - | Все пациенты | |
Цефалоспорины III поколения в/в, в/м | - | Все пациенты | Все пациенты | Все пациенты | |
Ципрофлокса-цин по 100 мл каждые 12 часов (кроме детей) | - | - | Пациенты с сепсисом | Пациенты с сепсисом | |
Амикацин по 7,5 мг/кг каждые 12 часов (включая детей) в/в, в/м | - | - | |||
ПСС 3000 ед. | - | - | - | Согласно Приложению 12 к Приказу МЗ РФ №174 от 17.05.1999 г. | |
ПСЧИ | - | - | - | ||
СА | - | - | - | ||
АКДС | - | - | - | ||
Инвазивная ИВЛ | Пациенты с утратой сознания < 9 баллов по шкале Глазго (категория доказательности А); глубоким ожогом > 40% (категория доказательности А); глубоким ожогом на лице и прогрессирующим отёком мягких тканей (категория доказательности В); тяжёлой ТИТ с поражением гортани и риском обструкции (категория доказательности А); тяжёлой ТИТ продуктами горения (категория доказательности В); ОРДС | ||||
Адреналин 0,1% каждые 2 часа ингаляции до 7 дней | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | |
АСС 3-5 мл каждые 4 часа ингаляции до 7 дней | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | |
(категория доказательности В) | |||||
Гепарин по 5000 ед. на 3 мл физ. раствора каждые 4 часа (через 2 часа после АСС) ингаляции до 7 дней | Пациенты с ТИТ | Пациенты с ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | |
(категория доказательности В) | |||||
Санационная ФБС каждые 12 часов | Пациенты сТИТ продуктами горения | Пациенты с тяжёлой ТИТ продуктами горения | - | ||
Сурфактант БЛ по 6 мг/кг каждые 12 часов эндо-бронхиально или ингаляции до 3-х дней | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с тяжёлой ТИТ | Пациенты с ОРДС | Пациенты с ОРДС | |
Регидрон в зонд | По табл. 9 | - | - | - | |
Энтеральная белковая смесь в зонд в объёме до 45 ккал/кг/сутки (категория доказательности А) через инфузомат | 800 гр | По табл. 9 | По табл. 9 | Пациенты, которые не могут или не хотят есть | |
3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки через инфузомат | - | - |
Пациенты, которые не переносят энтеральную смесь |
Пациенты, которые не могут или не хотят есть и не переносят энтеральную смесь | |
Иммуновенин 25-50 мл (у детей 3-4 мл/кг, но не больше 25 мл) 1 раз в 2 дня до 3-10 суток | - | - | Пациенты с тяжёлым сепсисом | Пациенты с тяжёлым сепсисом | |
Глутамин энтерально 0,6 г/кг/сутки или в/в 0,4 г/кг/сутки | - | Все пациенты (категория доказательности А) | |||
Эритроцитная масса | При хронических анемиях и при гемоглобине ниже 70 г/л показаниями к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови являются клинически выраженные признаки анемического синдрома (общая слабость, головная боль, тахикардия в покое, одышка в покое, головокружение, эпизоды синкопе), которые не могут быть устранены в течение непродолжительного времени в результате патогенетической терапии. Уровень гемоглобина не является основным критерием, определяющим наличие показаний. Показания к переливанию эритроцитсодержащих компонентов крови у пациентов могут определяться не только по уровню гемоглобина крови, но и с учетом доставки и потребления кислорода. Переливание эритроцитсодержащих компонентов может быть показано при снижении гемоглобина ниже 110 г/л, нормальном РаО2 и снижении напряжения кислорода в смешанной венозной крови (РvО2) ниже 35 мм.рт.ст., то есть увеличением экстракции кислорода выше 60 %. Формулировка показания - «снижение доставки кислорода при анемии, Hb ____г/л, РаО2 ____мм.рт.ст., РvО2_____мм рт. ст.». Если при любом уровне гемоглобина показатели оксигенации венозной крови остаются в пределах нормы, то переливание не показано.(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501) | ||||
СЗП |
Показаниями для переливания СЗП являются: 1) геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза. Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза могут быть определены по любому из следующих показателей: протромбиновый индекс (ПТИ) менее 80 %; протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд; международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5; фибриноген менее 1,5 г/л; активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии). .(Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501) |
Сводная таблица регидратации в период ОШ
Таблица 9
Сутки с момента травмы | 1-е сутки | 2-е сутки | 3-е сутки | |||
8 часов | 16 часов | 24 часа | 24 часа | |||
Объём, мл Состав |
2 мл х кг х % ожога* |
2 мл х кг х % ожога* |
2 мл х кг х % ожога* |
35-45 мл/кг (в/в + peros + через зонд) |
||
Стерофундин изотонический. Стерофундин Г-5 (на 2-е сутки) |
100% объёма | Оставшийся объём |
оставшийся объём |
- | ||
ГЭК | - |
10 - 20 - 30 мл/кг |
10 - 15 мл/кг |
- | ||
Альбумин 20% (мл) | - | - |
0,25 мл х кг х % ожога |
при альбумине крови ≤ 30 г/л | ||
Нормофундин Г-5 | - | - | - | не больше 40 мл/кг | ||
Парентеральное питание | - | - | - | по показаниям | ||
Через зонд | Регидрон | 50-100 мл/час | 100-200 мл/час | - | - | |
Энтеральное белковоепитание (ЭП) | 800гр | - | 50 мл/час х 20 часов |
75 мл/час х 20 часов |
||
Ди-ета | Лёгкий ОШ | пить | ОВД | ОВД | ОВД | |
Тяжёлый ОШ | Регидрон | Регидрон | ЭП или ВБД | ЭП или ВБД | ||
Крайне тяжёлый ОШ | Регидрон | Регидрон | ЭП | ЭП |
* - при площади ожога больше 50% расчёт проводится на 50%
** - возможен учёт жидкости, введённой энтерально
*** - Допустимо принимать за уровень альбумина крови ½ от содержания общего белка крови. Объём раствора альбумина рассчитывать по формуле:
Альбумин 10% (мл) = (35 - альбумин крови, г/л) х ОЦК, л х 10
где ОЦК, л = ФМТ, кг: 13
Показания к переводу в ожоговое отделение из ОРИТ.
Перевод пострадавших в ожоговое отделение допускается:
1. по истечении периода ОШ, как правило, на 3-4-е сутки с момента травмы при отсутствии сохраняющихся нарушений функции жизнеобеспечения.
2. в период ООТ, септикотоксемии при отсутствии или компенсации нарушений дыхания, сердечной деятельности, центральной нервной системы, паренхиматозных органов, восстановления функции ЖКТ.
Немедикаментозное лечение
, УД А;
· Стол 11,режим 1, 2. Установка назогастрального зонда, катетеризация мочевого пузыря, катетеризация центральной вены.
Таблица 10
Оборудование/аппаратура | Показания | Количество суток |
Энтеральное белковое питание (нутритивная поддерка) | Обширные ожоги, невозможность самостоятельно восполнять потери | 5 - 30 суток |
Пребывание на флюидизирующей ожоговой кровати (типа Редактрон или «SAT») |
Обширные ожоги задней поверхности тела | 7 - 80 |
Помещение больного в палатах с ламинарным подогретым потоком воздуха до 30-33*С, аэроионизирующая установка, противопролежневые матрацы, накрывание больного теплоизолирующим одеялом. |
Обширные ожоги туловища | 7 - 40 суток |
Аргоновый многофункциональный скальпель. | При оперативных вмешательствах | |
ВЛОК | Обширные ожоги, интоксикация | |
УФОК | Обширные ожоги, интоксикация | Период токсемии и септикотоксемии |
Озонотерапия | Обширные ожоги, интоксикация | Период токсемии и септикотоксемии |
Инфузионная терапия. ИТ при ожогах проводится при наличии клинических показаний - выраженная потеря жидкости через раневую поверхность, высокие показатели гематокрита, с целью нормализации микроциркуляции. Продолжительность зависит от тяжести состояния и может составлять несколько месяцев. Используют физиологический раствор, солевые растворы, раствор глюкозы, раствор аминокислот, синтетические коллоиды, компоненты и препараты крови, жировые эмульсии, многокомпонентные препараты для ентерального питания.
Антибактериальная терапия.
При обширных ожогах антибактериальная терапия назначается с момента поступления. Используют по показаниям полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I - IV поколений, аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы.
Дезагреганты: п
о показаниямацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин, низкомолекулярные гепарины, и др. в возрастных дозировках.
Местное лечение ран.
, (УД А).
Цель местного лечения очищение ожоговой раны от некротического струпа, подготовка раны к аутодермопластике, создание оптимальных условий для эпителизации поверхностных и пограничных ожогов.
Препарат для местного лечения поверхностных ожогов должен способствовать созданию благоприятных условий для реализации репаративных возможностей эпителия: он должен обладать бактериостатическими или бактерицидными свойствами, не должен обладать раздражающим и болевым действием, аллергическими и другими свойствами, не должен прилипать к раневой поверхности, сохранять влажную среду. Все эти качества препарат должен сохранять на протяжении длительного времени.
Для местного лечения используют повязки с антисептическими растворами, мазямии гелями на водорастворимой и жировой основах (октенидина
дигидрохлорид, сульфадиазин серебра, повидон-йод, многокомпонентные мази (левомеколь, офломелид), различными покрытиями с антибиотиками и антисептиками, гидрогелевые покрытия, повязками из вспененного полиуретана, повязками природного, биологического происхождения.
Перевязки проводятся через 1 - 3 дня. Во время перевязок нужно бережно снимать только верхние слои повязки после отмачивания стерильной водой, растворами антисептиков. Предлежащие к ране слои марли удаляют только на участках где имеется гнойное отделяемое. Нецелесообразно полностью менять повязку, если она свободно не отделяется. Насильственное снятие нижних слоев марли нарушает целость вновь появившегося эпителия, мешает нормальному процессу эпителизации. В случаях благоприятного течения наложенная после первичного туалета раны повязка может оставаться на ране до полной эпителизации и не требует смены.
Эффективным является обработка раневой поверхности душем из проточной стерильной водой с использованием моющих антисептических растворов, очищение раневых поверхностей аппаратами гидрохирургических систем, пьзотерапия, ультрозвуковая санация ран ультразвуковыми аппаратами. После мытья рана закрывается повязками с мазями, вспененным полиуретаном, неадгеззивными повязками с антисептиками.
В случае ограничения возможности проведения ранней хирургической некрэктомии возможно проведение химической некрэктомии с использованием Салициловой мази 20% или 40%, бензойной кислоты.
Перечень основных лекарственных средств
, (УД А) (таблица 11)
Таблица 11
Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Вероятность % | Уровень доказательности | ||||
Местноанестезирующие препараты: | ||||||||
Местные анестетики (прокаин, лидокаин) | Согласно форме выпуска | По показаниям | 100% | А | ||||
Средства для наркоза | А | |||||||
Антибиотики | ||||||||
Цефуроксим | 1,5 г. в/в, в/м, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
Цефазолин |
1 - 2 г, согласно инструкции |
По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Цефтриаксон | 1-2 гр согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Цефтазидим | 1-2 гр в/м, в/в, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Цефепим | 1-2 г, в/м/ в/в согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
Амоксициллин/клавуланат |
600мг, в/в согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Ампициллин/сульбактам | 500-1000мг, в,м, в/в, 4 раза в сутки | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Ванкомицин | порошок/лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 1000 мг, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Гентамицин | 160 мг в/в, в/м, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Ципрофлоксацин, раствор для внутривенных инфузий | 200 мг 2 раза в/в, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Левофлоксацин | раствор для инфузий 500 мг/100 мл, согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Карбопенемы | согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
Анальгетики | ||||||||
Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках |
50-100 мг. в/в, через рот. максимальная суточная доза 400мг. |
По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
Метамизол натрия 50% | 50% - 2,0 внутримышечно до 3 раз | По показаниям, согласно инструкции |
80% |
А | ||||
Кетопрофен | согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
Другие НПВС | согласно инструкции | По показаниям, согласно инструкции | А | |||||
Наркотические анальгетики (промедол, фентанил, морфин) | По показаниям, согласно инструкции | 90% | А | |||||
Дезагреганты и антикоагулянты | ||||||||
Гепарин | 2,5 - 5 т. ЕД - 4 - 6 раз в день | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
Надропарин кальций, раствор для инъекций | 0,3, 0,4, 0,6 ЕД п/к | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
Эноксапарин, раствор для инъекций в шприце | 0,4, 0,6 6 ЕД п/к | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
Пентоксифиллин 5% - 5,0 | в/в, через рот | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
Ацетилсалициловая кислота 0,5 | через рот | По показаниям, согласно инструкции | 30% | А | ||||
Медикаменты для местного лечения | ||||||||
Повидон-йод | Флакон 1 литр | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
Хлоргекседин | Флакон 500 мл | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
Перекись водорода | Флакон 500 мл | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
Октенидина дигидрохлорид 1% |
Флакон 350 мл, 20 гр |
По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
Перманганата калия | Для приготовления водного раствора | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Мази на водорастворимой и жировой основе (серебросодержащие, антибиотик и антисептик содержащие, многокомпонентные мази) | Тюбики, флаконы, контейнеры | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
Перевязочные средства | ||||||||
Марля, марлевые повязки | метров | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
Бинты медицинские | Шт. | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
Бинты эластические | Шт. | По показаниям, согласно инструкции | 100% | А | ||||
Раневые покрытия (гидрогелевые, плёночные, гидроколлоидные и др) | Пластины | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Ксеногенные раневые покрытия (свиная кожа, кожа телят, препараты на основе перикарда, брюшины, кишечника) | пластины | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Трупная человеческая кожа | пластины | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Суспензии клеток кожи культивированные биотехнологическими методами | флаконы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Инфузионные препараты | ||||||||
Натрия хлорид, раствор для инфузий 0,9% 400мл | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Раствор Рингера лактат | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Натрия хлорид, калия хлорид, натрий уксуснокислый, | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Глюкоза 5, 10% | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Глюкоза 10% | Ампулы 10 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Глюкоза 40% | Флаконы 400 мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Декстран, 10 % раствор для инфузий | 400мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Другие медикаменты (по показаниям) | ||||||||
Витамины группы В | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Витамины группы С | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Витамины группы А | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Токоферолы | капсулы | По показаниям. согласно инструкции | 80% | А | ||||
Н 2 блокаторы и ингибиторы протоновой помпы | ампулы | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Этамзилат, раствор для инъекций в ампуле 12,5% | ампулы 2мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Аминокапроновая кислота | Флаконы | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Дифенгидрамин | Ампулы 1%-1мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Преднизолон | Ампулы 30мг | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Метоклопрамид | Ампулы 0,5%-2мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Инсулин человеческий | Флаконы 10мл/1000ед | По показаниям, согласно инструкции | 90% | А | ||||
Аминофилин | Ампулы 2,5%-5мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Амброксол | 15мг-2мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Фуросемид | Ампулы 2мл | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Нистатин | Таблеки | По показаниям, согласно инструкции | 50% | А | ||||
Амброксол | Сироп 30мг/5мл 150мл | По показаниям, согласно инструкции | 80% | А | ||||
Нандролона деконоат | Ампулы 1мл | По показаниям | 50% | А | ||||
Энтеральное белковое питание (нутритивная под-дерка) Стерильная смесь в соотношении белки-7,5г, Жиры-5,0г, углеводы-18,8г. Суточный обьем от 500мл, до 1000мл. |
Мешки обьемом 800гр | По показаниям | 100% | А | ||||
3-х-компонентный мешок для парентерального питания в объёме до 35 ккал/кг/сутки 70/180, 40/80 через инфузомат | Мешки обьемом 1000, 1500мл | По показаниям | 50% | А |
*ОБ протекает с поражением всех органов и систем человеческого организма, поэтому требует применения различных групп медикаментов (например гастропротекторы, церебропротекторы). Приведённая таблица не может охватить всей группы медикаментов, используемых в терапии ожоговой болезни. Поэтому в таблице указаны наиболее часто применяемые лекарственные препараты.
Хирургическое вмешательство
1.Операция- Первичная хирургическая обработка ожоговой раны.
Всем пациентам проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны (ПХОР
).
Цель операции - Очищение раневых поверхностей и уменьшение бактериального числа в ране.
Показания -Наличие ожоговых ран.
Противопоказания.
Техника ПХОР: тампонами, смоченными растворами антисептиков (раствор повидон-йод, нитрофуран, октенидина гидрохлорид, хлоргекседина) кожные покровы вокруг ожога очищается от загрязнения, с обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпидермис, напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержимое. Раны обрабатывают растворами антисептиков (раствор повидон-йода, октенидина дигидрохлорид, нитрофурана, хлоргекседина). Накладываются повязки с растворами антисептиков, гидрогелевые, гидроколлоидные биологические и природные покрытия.
2. Некротомия.
Цель операции - рассечение рубцов для декомпрессии и восстановления кровоснабжения конечности, экскурсии грудной клетки
Показания. Циркулярное сдавление плотным некротическим струпом грудной клетки, конечностей с признаками нарушения кровообращения.
Противопоказания. При клинике сдавления и угрозе омертвения конечности противопоказании нет.
После обработки операционного поля трижды раствором повидон-йода проводится продольное рассечение ожогового струпа до здоровых тканей. Разрезов может быть 2 и более. При этом края разреза должны разойтись, не препятствовать кровоснабжению конечности и экскурсии грудной клетки.
2. Операция - Некрэктомия
Некрэктомии различается на следующие виды по срокам выполнения.
РХН- ранняя хирургическая некрэктомия 3-7 сутки.
ПХН-поздняя хирургическая некрэктомия 8-14сутки.
ХОГР- хирургическая обработка гранулирующей раны позднее 15суток.
По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Первоначально планируются сроки предстоящей некрэктомии, вид и обьем предстоящего оперативного вмешательства. Средние сроки проведения некрэктомии 3-14 дней.
По глубине удаляемых тканей.
Тангенциальные.
Фасциальные.
Операция является травматичной, затратной, требует массивных трансфузии компонентов и препаратов крови, наличия аллогенных, ксеногенных, биологических, синтетических раневых покрытий, высокой квалификации анестезиологв, реаниматологв, комбустиолов.
Учитывая выраженную травматизацию тканей при проведении данных операций и массивную кровопотерю при их выполнении достигающую до 300 мл с одного процента удаляемых кожных покровов, при планировании некрэктомии более 5% необходим формировать запас одногрупной СЗП и эритроцитарной массы. С целью уменьшения кровопотери необходимо применение гемостатиков как местного действия- аминокапроновая кислота, так и общего- триниксановая кислота, этамзилат.
Цель операции - Иссечение ожогового струпа с целью очищения раны и подготовке к трансплантации кожи, уменьшение инфекционных осложнений, интоксикации.
Показания. Наличие некротического струпа на поверхности раны.
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, массивные ожоги осложненные поражением дыхательных органов, сопутствующие ожоговой травме тяжелые поражения печени, почек, сердца, центральной нервной системы, сахарный диабет в декомпенсированной форме, наличие кровотечения из желудочно-кишечного тракта, состояние интоксикационного психоза у пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики, Нарушение свертываемости крови.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Некрэктомия проводится в условиях операционной под общим обезболиванием.
После 3х кратной обработки операционного поля р-м повидон йод, производится иньецирование по показаниям подкожно-жировой клетчатки с целью выравнивания рельефа и снижение кровопотери.
С помощью некротома: в качестве некротома можно применять электродерматомы, ножи Гамбди, ультрозвуковые, радиоволновые, гидрохирургические десекторы типа различных производителей, аргонового многофункционального скальпеля.
В пределах жизнеспособных тканей производится некрэктомия. В дальнейшем производится гемостаз, как местный (аминокапроновая кислота, перекись водорода, электрокоагулирование) так и общего характера (триниксановая кислота, СЗП, факторы свертывания).
В дальнейшем после формирования стойкого гемостаза при проведении ограниченных некрэктомий на площади до3% и стабильного состояния пациента осуществляется аутодермопластика свободными расщепленными аутотрансплантатами взятыми дерматомом с донорских участков.
При выполнении некрэктомий на площади свыше 3%, имеется высокий риск выполнения нерадикального удаления некротизированных тканей, раневые поверхности закрываются раневыми покрытиями природного (аллогенная кожа, ксеногенные покрытия), биологического так или синтетического характера, с целью восстановления утраченной барьерной функции кожных покровов.
После полного очищения раневой поверхности выполняется восстановление кожных покровов трансплантацией кожи.
Операция - Хирургическая обработка гранулирующей раны (ХОГР)
Цель: иссечения патологических грануляции и улучшения приживления расщеплённых кожных трансплантатов.
Показания.
1. Гранулирующие ожоговые раны
2. Остаточные длительно незаживающие раны
3. Раны с патологическими гранулциями
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения ХОГР обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, ножа Гамби. Более эффективным и менее травматичным является обработка грануляции гидрохирургическими аппаратами.
Проводится обработка операционного поля раствором повидон-йода, хлоргекседином, другими антисептиками. Выполняется иссечение патологических грануляции. При обильных кровотечениях операция сопровождается введением коппонентов и препаратов крови. Операция может закончиться ксенотрансплантацией, аллотрансплантацией кожи, трансплантацией пластов кератиноцитов, раневых покрытий 2 - 4 поколений.
Операция - Аутодермопластика (АДП).
Является основной операцией при глубоких ожогах. АДП может проводиться от 1 до 5-6 (и более) раз до полного восстановления утраченного кожного покрова.
Цель операции - устранить или частично уменьшить рану, возникший в результате ожогов, с помощью трансплантации свободных тонких кожных лоскутов, срезаемых из неповреждённых участков тела самого пациента.
Показания.
1. Обширные гранулирующие ожоговые раны
2. Раны после хирургической некрэктомии
3. Мозаичные раны, остаточные раны на площади более 4 х 4 см 2 поверхности тела
4. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
Противопоказания.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Для проведения АДП обширных ожогов обязательным условие является наличие электрического дерматома, перфоратора кожи. Ручные методы взятия кожи приводят к потере («порче») донорского места, что осложняет последующее лечение.
Обработка донорских мест трижды спиртом 70%, 96%, раствором повидон-йода, хлоргекседином, октенидина дигидрохлорид, кожными антисептиками. Электродерматомом снимается расщеплённый кожный лоскут толщиной 0,1 - 0,5 см 2 на площади до 1500 - 1700 см 2 . На донорское место накладывается повязка марлевая повязка с раствором антисептиков или плёночные, гидроколоидные, гидрогелевые раневые покрытия.
Расщеплённые кожные трансплантаты (по показаниям) перфорируются с коэфициентом перфорации 1: 1, 5, 1:2, 1:3, 1:4, 1:6.
Перфорированные трансплантаты переносятся на ожоговую рану. Фиксация к ране (при необходимости) проводится степлером, швами, фибриновым клеем. При тяжёлом состояние пациента для увеличения площади закрытия раны проводится комбинированная аутоаллодермопластика, аутоксенодермопластика (сетка в сетке, трансплатация участками и др), трансплантация выращенными в лабораторных условиях клетками кожи - фибробласты, кератиноциты, мезенхимальные стволовые клетки.
Рана закрывается марлевой повязкой с раствором антисептика, мазью на жировой или водорастворимой основах, синтетическими раневыми покрытиями.
Операция - Трансплантация ксеногенной кожи, тканей.
Цель операции
Показания.
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины ксеногенной кожи (ткани). При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и ксеногенной кожи (ткани), ксеногенная ткань накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.
Операция - Трансплантация аллогенной кожи.
Цель операции - Временное закрытие раны с целью уменьшения потерь с раневой поверхности, защиты от микроорганизмов, создание оптимальных условий для регенерации.
Показания.
1. глубокие ожоги (3Б-4 степени) на площади более 15-20% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии. При срезании кожных трансплантатов увеличивается общая площадь ран на время, пока эпителизируются раны на месте срезанных аутотрансплантатов и наступит приживление пересаженных трансплантатов;
2. дефицит донорских ресурсов кожи;
3. невозможность одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с тяжестью состояния больного;
4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
5. во время подготовки гранулирующих ран при глубоких ожогах к аутотрансплантации кожи у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при вялотекущем раневом процессе со сменой КТ на каждой перевязке;
6. при обширных ожогах 3А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран.
7. при обширных пограничных ожогах с целью уменьшения потерь через ожоговую рану, уменьшение боли, профилактики микробной контаминации
Противопоказания. Крайне тяжёлое состояние пациента, сильное инфицирование ожоговых ран, стойкое нарушение нормальной гемодинамики.
Методика проведения процедуры/вмешательства:
Обработка операционного поля раствором антисептиков (повидон-йод, спирт 70%, хлоргекседин). Раны промываются растворами антисептиков. На поверхность ран трансплантируются цельные или перфорированные плстины аллогенной кожи. При комбинированной трансплантации расщеплённой аутокожи и аллогенной (трупной) кожи, трупная кожа накладывается поверх перфорированной с высоким коэфициентом перфорации аутокожи (сетка в сетке). Рана закрывается марлевой повязкой с мазью или раствором антисептика.
Другие виды лечения
Трансплантация культивированных фибробластов, трансплантация культивированных кератиноцитов, комбинированная трансплантация культивированных клеток кожи и аутокожи.
Показания для консультации специалистов
Таблица 12
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
1. Ухудшение состояния пациента с появлением дыхательной, сердечно-сосудистой, печёночной и почечной недостаточностью.
2. Осложнение ожоговой болезни - кровотечения, сепсис, полиорганная недостаточность
3. Тяжёлое состояние после обширной кожной аутопластики
Индикаторы эффективности лечения
· Очищение раны от некротических тканей, клиническая готовность раны к восприятию кожного трансплантата, процент приживления кожных трансплантатов, срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
· восстановление двигательной функции и чувствительности пораженного сегмента кожных покровов;
· эпителизация ран;
· срок стационарного лечения. восстановление трудоспособности;
Дальнейшее ведение.
После выписки пациента из стационара подлежит наблюдению, лечению в поликлинике у врачей хирурга, травматолога, терапевта.
Дифференциальный диагноз
При известном анамнезе, факте получения обширных ожогов, дифференциальный диагноз не проводится.
Лечение за рубежом
Вся наша жизнь - это ежедневное столкновение с опасностями, всевозможными рисками и проблемами. Прикинуться премудрым пескарем и спрятаться от забот внешнего мира в уютном доме - не выход. Множество непредвиденных ситуаций может произойти с нами и в стенах собственной квартиры: в любой момент можно случайно дотронуться до горячего утюга, пролить на себя чашку кофе или обжечь руку паром над кипящим чайником. Что делать при ожоге кипятком? Как оказать первую помощь пострадавшему при поражении химическими веществами? В каких случаях нужно немедленно обращаться в больницу, а при каких ожогах можно обойтись подручными средствами - выясним в этой статье.
Первая помощь при ожоге
Ожог возникает в результате воздействия высоких температур и сразу же превращается в открытую рану, доступную для любых микробов. Поэтому первое и главное, что нужно сделать - освободить поврежденный участок от одежды и моментально охладить обожженую зону. Подойдет лед из холодильника, снег, очень холодная вода или любой замороженный продукт. Благодаря холоду боль на какое-то время утихает, так как приостанавливаются нежелательные воспалительные процессы на пораженных тканях. После оказания первой помощи надо внимательно осмотреть ожог и оценить место поражения кожи - от степени ожога зависят дальнейшие действия.
Степени ожога
Всего различают 4 степени ожога, вот они:
- I степень - легкая и безопасная степень, при которой остается обожженным только верхний слой дермы. На коже заметно покраснение и легкий отек;
- II степень - кроме отека и покраснения на пораженной области появляются пузыри с мутным содержимым, наблюдаются сильные болевые ощущения. При правильном лечении и неотложной помощи следов ожога и рубцов не остается;
- III степень - в этом случае остается поврежденной не только поверхность кожи, но и более глубокие ткани, ожог может затронуть мышцы и повредить их. На обожженном участке образуются волдыри с мутной жидкостью внутри. Лечить ожог третьей степени сложно, потому что имеется большой риск занесения инфекции. Ни в коем случае нельзя проводить лечение в домашних условиях.
- IV степень - самая серьезная и опасная степень ожога. Высокие температуры на этой стадии могут повредить кость, кожа и мышцы могут отсутствовать. Самыми опасными и сложными участками считаются шея, лицо, внутренняя часть рук и бедер. Легче пациенты переносят ожоговые повреждения стоп, спины и рук (до локтя).
Категорически запрещается при ожоге:
- смазывать область ожога растительным маслом, спиртомодержащими препаратами, йодом, зеленкой;
- присыпать крахмалом;
- наносить мазь от ожогов и другие медицинские средства на горячую поверхность кожи;
- наносить на поврежденный участок кисломолочные продукты;
- прокалывать или прорезать образовавшиеся пузыри на коже;
- самостоятельно очищать рану от загрязнений или остатков одежды;
- промывать ожог водой с добавлением соды или лимонной кислоты;
- приклеивать к ожогу пластырь.
Лечение ожогов первой степени
В случае ожога первой степени лечение легко провести в домашних условиях. Как только первая неотложная помощь была оказана, охлажденную поверхность кожу следует смазать лекарственным средством, которое будет препятствовать распространению ожога в глубокие слови кожи, снимет отечность и боль. Это такие препараты, как:
- Пантенол - хорошо восстанавливает обожженные слизистые оболочки и кожу, оказывает регенерирующие и метаболические действия на повреждённые ткани. Мазь отлично снимает чувство жжения и облегчает боль.
- Сульфаргин - эта мазь с ионами серебра быстро справляется с ранами самого разного характера.
- Левомиколь - сначала мазью следует смазать марлевую повязку, после чего приложить ее к месту ожога. Менять такую повязку нужно каждые 20 часов – постепенно сойдет отек и устранится гной.
- Олазоль - спрей, в составе которого антисептик и анестезин. Благодаря такому составу препарат быстрее заживляет ожог.
Кроме лекарственных средств для лечения легкого ожогов первой степени подойдут и домашние компрессы:
- 100 грамм мелко натертого картофеля нужно смешать с чайной ложкой меда. Сделать компресс на бинте или марле и оставить на месте ожога на 2-3 часа;
- мелко порезать капусту и смешать ее с сырым яичным белком, а затем смазать полученной смесью ожог;
- вместо примочек можно оставлять на поврежденной области заварку остывшего черного и зеленого чая;
- срезать сочный лист алоэ, разрезать его вдоль и приложить к обожженному участку на несколько минут;
- свежесобранные листья подорожника нужно промыть кипятком, остудить и приложить к пораженному участку кожи;
- мелко натертую морковь выложить на марлю или бинт, приложить к ожогу. Менять компресс надо каждые 2-3 часа.
Лечение ожогов второй степени
Эта стадия считается уже достаточно серьезным повреждением, поэтому помощь оказывают сначала в травматологическом пункте, а потом и в домашних условиях. Врач аккуратно обрабатывает рану, выполняя следующий алгоритм:
- обезболивание пораженного участка;
- обработка антисептиком здоровой кожи рядом с ожогом;
- устранение омертвевшей кожи, загрязнений и одежды;
- осторожное удаление содержимого ожоговых пузырей стерилизованным инструментом. Оболочка пузыря при этом остается нетронутой, чтобы защищать рану от бактерий и инфекций;
- наложение на рану повязки со специальной бактерицидной мазью.
Ожоги III и IV степени
Первое правило при ожогах III и IV степени - никакого самолечения! Получение тяжелых ожогов должно сопровождаться специальным лечением в больнице. Там врач сначала проводит антишоковую терапию, хирургическое лечение (если необходимо удалить отмершие ткани и выполнить операцию по пересадке кожи), а затем - лечение в стационаре.
Что делать при ожогах кипятком
- Как можно скорее избавиться от одежды, которая находится на месте ожога.
- Осмотреть пораженный участок и определить степень повреждения.
- При ожоге I или II степени приложить лед или сделать холодный компресс, поменять компресс через несколько минут.
- Если ожог тяжелой степени, немедленно обращаться в больницу.
Что делать при ожогах паром
- Снять одежду, перекрывающую доступ к пораженной области кожи.
- Охладить обожженную поверхность.
- Если ожог на руке, ее следует держать в приподнятом состоянии.
- При повреждении более 5% обратиться в травмпункт.
Что делать при ожогах маслом
- Охладить поврежденный участок под струей холодной воды.
- Наложить на место ожога стерильную влажную повязку.
- Если ожог более 1% (ладонь составляет 1% от всего тела), вызвать врача.
Что делать при химических ожогах
- Вызвать скорую помощь.
- Устранить одежду с пораженного места.
- Место ожога охладить под струей ледяной воды.
- Если ожог вызван серной кислотой, сначала ее нужно удалить с поверхности кожи сухой салфеткой.
- А если ожог вызван негашеной известью, холодная вода окажет противоположный эффект! В этом случае надо удалить с пораженного участка реагент сухой салфеткой, а затем смазать ожог маслом или жирной мазью.
Лекция № 4
Тема «Ожоги, отморожения, отравления. Оказание ПМП»
1.Понятие ожога.
2. Классификация ожогов.
3. ПМП при ожогах.
4. Понятие отморожения.
5. Классификация отморожений.
4. ПМП при отморожениях.
6. Понятие отравления.
7. Виды отравлений. ПМП при отравлениях.
Ожог.
Ожог – повреждение тканей, возникшее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия.
Наука об ожогах называется комбустиология .
Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей.
Площадь ожога . Для определения площади ожога используют относительные показатели. Для этого используют метод ладони - ладонные поверхности больного прикладывют к ожогу, определяя ее площадь. применяют также правило девяток: голова и шея, согласно этому правилу составляет 9% от площади поверхности тела, конечности 9%, передняя и задняя поверхность туловища - 18%.
Глубина ожога - показатель серьёзности ожога; по ней судят, требуется ли пострадавшему лечение и какое.
Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.
При площади поражения свыше 15% поверхности тела (у детей младшего возраста и пожилых людей - свыше 5-10%) у пострадавших нарушаются функции большинства органов и систем организма, и развивается ожоговая болезнь.
Классификация ожогов.
По этиологическому признаку:
термические (пламя, пар, вода, нагретые предметы, и т.д.);
Наиболее частой причиной термических ожогов является пламя и вода. Глубина и обширность поражения зависит от уровня температуры и вида термического агента, от продолжительности экспозиции, состояния чувствительности иннервации участков тела.
Ожог 1/3 поверхности тела приводит к смерти.
химические (кислоты, щелочи, бытовая химия, фосфор);
Тяжесть и глубина ожога зависит от вида и концентрации химического вещества и продолжительности воздействия.
электрические (электроисточник, молния);
Возникают в результате прохождения электрического тока через ткани и превращения электрической энергии в тепловую. Оказывает биологическое, электрохимическое и механическое воздействие, приводя к электротравме.
Электрические ожоги всегда глубокие. Обширность и тяжесть поражения зависят от напряжения, силы тока, других факторов. Чем больше напряжение тока, тем обширнее ожоги; чем больше сила - тем опаснее для жизни поражение. Степень поражения тканей трудно оценить, т.к. внутренние повреждения могут быть значительно серьезнее, чем это может показаться сначала.
лучевые ожоги (солнечная радиация, световое излучение ядерного взрыва, электросварка);
Тяжесть лучевого ожога зависит от дозы радиации, длительности облучения и от характера излучения (альфа-, бета - или гама -излучение).
Ожоги при ядерном взрыве вызывают мгновенные или профильные поражения открытых частей тела, обращенных в сторону вспышки, способны поражать зрение, воспламенять горючие материалы и одежду, что приводит к возникновению обширных ожогов пламенем (вторично).
По глубине поражения:
Ожог I степени (эритема) - покраснение кожи, отечность, боль. Эти явления обычно через 3-5 дней проходят. В области ожога остается пигментация с шелушением кожи.
Ожог II степени (образование пузырей) – сильнейшая боль, интенсивное покраснение, отслоение эпидермиса. Через неделю восстанавливаются все слои кожи без образования рубца. Полное выздоровление- через 10-15 дней.
Ожог III степени (омертвление) подразделяется на IIIА иIIIБ.
При ожогах IIIА степени отмечается частичный некроз кожи. Эпидермис слущивается, дно ожоговой раны багрово-красное с белесоватыми участками некрозов и точечными кровоизлияниями.
IIIБ степени – омертвление всех слоев кожи; Струп белого или черного цвета, плотный. Полная потеря чувствительности в области струпа.
Ожог IV степени (обугливание) – при длительном действиина ткани очень высоких температур. Омертвление кожи и глубжележащих тканей на всю их глубину; повреждаются кожа, сухожилия кости, мышцы. Глубокий струп, потеря чувствительности, нередко возникает нагноительный процесс.
Ожоги I, II, IIIА степени относятся к поверхностным ожогам , кожные покровы при них восстанавливаются самостоятельно.
Ожоги IIIБ и IV степени - глубокие , при них обычно требуется оперативная пересадка кожи. При глубоких ожогах в окружающих тканях возникают патологические процессы: отек, расширение капилляров, их паралич с последующим спазмом в них крови.
По тяжести поражения : легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые ожоги.
По обстоятельствам (при которых произошло поражение) ожоги бывают производственные, бытовые и военного времени.
поражения тканей, возникающие под действием высокой температуры, кислот, щелочей или ионизирующего излучения. В зависимости от этиологического фактора различают термические, химические ожоги, электроожоги и лучевые ожоги, обусловленные воздействием ионизирующего излучения.
Термические ожоги. Различают четыре степени глубины ожогов. Ожоги I степени характеризуются гиперемией и отеком кожи; II степени – отслойкой эпидермиса с образованием пузырей; IIIA степени – поражением дермы с сохранением ростковой зоны кожи и островков эпителия в области придатков кожи (сальных и потовых желез, волосяных фолликулов), из которых при благоприятных условиях возможна самостоятельная эпителизация; IIIБ степени – некрозом всех слоев кожи; IV степени – поражением не только кожи, но и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей). Ожоги I, II и IIIA степеней относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно. Ожоги IIIБ и IV степеней являются глубокими и при них необходимо оперативное восстановление кожного покрова. У большинства пораженных обычно наблюдается сочетание ожогов различной степени.
Для ожогов II и III степени характерно образование пузырей в результате скопления экссудата под эпидермисом. При ожогах II степени пузыри небольшие со светло-желтым содержимым. При ожоге IIIA степени пузыри напряженные, обнаженное дно пузыря розовое. При ожогах IIIБ степени пузыри содержат геморрагическую жидкость. Дно пузыря представляет собой сухую тусклую рану.
Для глубоких ожогов характерны мертвенно-бледный цвет кожи или обугливание тканей, уплотнение тканей с появлением выраженного рисунка подкожных вен. Болевая и тактильная чувствительность утрачивается. Чаще всего истинную глубину ожога удается установить только через 5 – 7 дней. Это объясняется тем, что первичный некроз, возникающий в момент действия поражающего фактора, в последующие дни расширяется и углубляется вследствие нарушения питания прилежащих тканей в результате сдавливания их экссудатом, спазма и тромбоза мелких сосудов.
Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от распространенности поражения, поэтому так важно знать его общую площадь. Размеры ожоговой раны принято выражать в процентах к общей поверхности кожного покрова. Наибольшее распространение получили такие методы определения площади ожога, как правило «девяток» и способ ладони. Согласно правилу «девяток», площадь поверхности головы и шеи взрослого человека составляет 9 %, одной верхней конечности – 9 %, туловища спереди – 18 %, туловища сзади – 18 %, одной нижней конечности – 18 %, а промежности и наружных половых органов – 1 % всей поверхности тела. Способ ладони основывается на том, что площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1 % общей поверхности кожного покрова. При ограниченных поражениях ладонью измеряют площадь ожога, при субтотальных поражениях – площадь непораженных участков тела.
Если площадь глубокого ожога превышает 10 – 15 % поверхности тела, у пострадавшего развивается общая реакция организма, называемая ожоговой болезнью. Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади ожога, возраста пострадавшего, наличия у него сопутствующих заболеваний и осложнений.
В течении ожоговой болезни различают периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и период реконвалесценции. Ожоговый шок развивается при глубоких ожогах, занимающих у взрослых 15 % поверхности тела. Ведущими признаками ожогового шока являются выраженный болевой синдром, гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия или анурия. Уменьшение объема циркулирующей крови связано с большой плазмопотерей, депонированием крови и шунтированием кровотока. В кровь и лимфу поступает большое количество продуктов распада клеточных мембран (пептиды, липопротеины), внутриклеточных ферментов, свободных радикалов, что служит причиной тяжелых гемодинамических расстройств, повышения проницаемости сосудистых мембран, ухудшения коагудологических и реологических показателей крови, нарушения кислотно-щелочного обмена.
Начало острой ожоговой токсемии проявляется лихорадкой, нормализацией диуреза, стабилизацией АД, снижением гемоконцентрации (гематокрита). Характерны плохой аппетит, иногда рвота, бессонница, лихорадка, тахикардия. Одним из наиболее тяжелых проявлений ожоговой болезни является интоксикация, особенно выраженная в первые 10 – 14 дней, часто проявляющаяся расстройством психики в форме делириозного состояния (дезориентация, возбуждение, галлюцинации, бред). В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, развиваются анемия, гипо– и диспротеинемия.
При поверхностных поражениях, протекающих без выраженного нагноения ран, острая ожоговая токсемия может переходить в период реконвалесценции, минуя период септикотоксемии.
Третий период ожоговой болезни – период ожоговой септикотоксемии – характеризуется явлениями, связанными с нагноением ран и отторжением ожогового струпа. При этом наблюдается гнойно-резорбтивная лихорадка, часто развивается пневмония. В крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастают анемия, гипо– и диспротеинемия.
У больных с обширными ожогами часто развивается психастения. На этом фоне может возникать сонливость, осложняющаяся у некоторых больных состояниями помраченного сознания. Психозы при ожоговой болезни обычно кратковременны. После исчезновения психозов остается астения, продолжающаяся иногда многие месяцы. На фоне астенических расстройств отмечаются отдельные истерические симптомы, изменчивое настроение, страх огня.
В четвертом периоде – периоде реконвалесценции – происходит постепенное заживление ожоговых ран, приживление кожных трансплантатов, восстановление функции внутренних органов, кроветворной системы, обменных процессов и др.
Ожоговая болезнь может осложниться развитием сепсиса, эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, гепатита. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, которое характеризуется прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием, вплоть до кахексии, анемией, гипопротеинемией. У пострадавших могут возникнуть также абсцессы мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебиты, флегмоны, артриты, лимфангииты и лимфадениты.
Лечение. В оказании медицинской помощи при ожогах выделяют 4 этапа. Первый этап (догоспитальный) включает первую помощь, оказываемую в порядке само– и взаимопомощи на месте происшествия, а также бригадами скорой медицинской помощи или работниками здравпунктов предприятий и учреждений, и амбулаторное лечение в травматологических пунктах или хирургических кабинетах поликлиник при небольших ожогах.
Второй этап – стационарное лечение в травматологических, хирургических отделениях районных (городских) больниц пострадавших с поверхностными, в том числе с обширными, и ограниченными (до 5 % поверхности тела) глубокими ожогами.
Третий этап – специализированное стационарное лечение в ожоговых отделениях областных, городских больниц, куда госпитализируются пострадавшие с поверхностными (более 35 % поверхности тела) и глубокими ожогами (15 % площади тела).
Четвертый этап – специализированное стационарное лечение в крупных ожоговых центрах, где проходят лечение пострадавшие с глубокими ожогами площадью более 15 % поверхности тела.
На догоспитальном этапе следует срочно прекратить действие на пострадавшего высокой температуры, дыма, токсических продуктов горения, а также снять с него одежду. При ожогах лица, верхних дыхательных путей удаляют слизь из ротоглотки, вводят воздуховод. После выноса пострадавшего в безопасную зону ему вводят раствор промедола или омнопона, накладывают на обожженную поверхность сухую ватно-марлевую повязку, а при ее отсутствии чистую ткань (например, заворачивают пострадавшего в простыню). Целесообразно погружение обожженных участков в холодную воду или обмывание их струей водопроводной воды в течение 5 – 10 мин. Пострадавшему необходимо дать выпить не менее 0,5 л воды с растворенными в ней чайной ложки гидрокарбоната натрия и чайной ложки хлорида натрия. Внутрь дают 1 – 2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.
В амбулаторно-поликлинических условиях можно лечить ожоги II–IIIA степени, занимающие до 5 % поверхности тела, только в том случае, если они не располагаются на лице, шее, кистях, стопах; можно лечить ожоги на голенях при отсутствии венозной недостаточности нижних конечностей. Пострадавших старше 60 лет с ограниченными ожогами II–IIIA степени независимо от их локализации целесообразно лечить в стационаре. В поликлинике обожженному вводят анальгетики и седативные препараты, противостолбнячную сыворотку. После этого удаляют отслоившийся на больших участках эпидермис, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Ожоговая поверхность при поверхностных ожогах болезненна, поэтому механическая очистка ее допускается лишь в случае сильного загрязнения землей путем орошения растворами антисептиков. Не следует пытаться отмывать битум при ожогах им. На ожоговые раны накладывают противоожоговые не прилипающие к ранам повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими же мазями проводят ежедневно или через день вплоть до полного заживления ран.
После заживления ожогов IIIA степени на их месте возможно развитие келоидных рубцов. С целью их профилактики, особенно при ожогах лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. С этой же целью назначают физиотерапевтическое лечение (ультразвук, магнитотерапию, грязелечение).
При поступлении пострадавшего в амбулаторно-поликлиническое учреждение в состоянии, расцененном как шок, ему вводят анальгетики, начинают инфузионную противошоковую терапию и транспортируют в стационар. В специализированной машине скорой помощи продолжают комплекс реанимационных мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление гемодинамики. С этой целью вводят обезболивающие средства, внутривенно полиглюкин (400 – 800 мл), гидрокарбонат натрия (200 – 250 мл 5% раствора), глюкозу (0,5 – 1 л 5 % раствора), кортикостероиды (гидрокортизона гемисукцинат – 200 мг или преднизолона гемисукцинат – 60 мг), коргликон (1 мл); при начинающемся отеке легких – пентамин (25 – 50 мг).
В стационаре продолжают инфузионную терапию. При глубоких циркулярных ожогах конечностей и туловища, нарушающих кровообращение и дыхание, показано неотложное рассечение ожогового струпа до появления кровотечения с последующим наложением асептической повязки. Наркотические анальгетики комбинируют с антигистаминными средствами (димедролом, дипразином и др.), оксибутиратом натрия, сибазоном, нейролептиком – дроперидолом (4 – 6 раз в сутки). Улучшения реологических свойств крови достигают назначением дезагрегантов (пентоксифиллина, дипиридамола) и гепарина. При выраженной артериальной гипотензии показаны кортикостероиды в больших дозах. Рано начатое интенсивное лечение ожогового шока заметно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, предупреждает ряд серьезных осложнений.
Контроль за состоянием больного и эффективностью терапии осуществляют по показателям диуреза, АД, центрального венозного давления (ежечасно), гематокрита, кислотно-щелочного состояния. Пострадавшим с ожогами площадью 15 – 20 % поверхности тела, поступившим в стационар без признаков шока, необходима инфузионная терапия, направленная на профилактику развития гемоконцентрации, гиповолемии и расстройств микроциркуляции.
После выведения из шока на первый план выдвигается защита обожженных от алиментарного и энергетического истощения, интоксикации и госпитальной инфекции.
Лечебные мероприятия в периоде острой ожоговой токсемии направлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических и энергетических расстройств, борьбу с инфекцией. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина, проведение гемодилюции с форсированным диурезом. Пострадавшим с интоксикационно-делириозным состоянием производят плазмаферез, гемосорбцию, плазмосорбцию. Показано усиленное питание. Эффективно проведение дополнительного энтерального питания, при котором через постоянный зонд в желудок дозированно вводят высококалорийные смеси. Внутривенно вливают растворы аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии, раствор глюкозы. Антибактериальные препараты назначают в соответствии с результатами посева из раны и определения чувствительности флоры к антибиотикам и антисептикам. Больные должны постоянно получать обезболивающие и антигистаминные препараты, кардиотонические средства, витамины С, группы В. Для предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта необходимо применение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока (атропин, алмагель).
Лечение ожоговых ран осуществляют открытым и закрытым способами. Открытый способ применяют в палате с ламинарным потоком подогретого до 30 – 33 °C воздуха или в палате с инфракрасными источниками тепла и системой очистки воздуха. При ожогах задней поверхности тела эффективно лечение на флюидизированных кроватях, например типа «Клинитрон» (Франция). При ожогах конечностей открытое лечение проводят в аэротерапевтических установках.
Закрытый способ лечения показан при отсутствии технического обеспечения открытого ведения ран и заключается в применении повязок с антисептическими мазями и растворами антисептиков. Перевязки проводят ежедневно или через день в зависимости от количества раневого отделяемого. Особенно эффективно проведение перевязок в ваннах с растворами антисептиков, приготовленных в виде шампуней (йодопирон). При открытом методе ведения ожоговые поверхности обрабатывают раствором йодопирона 3 – 4 раза в сутки.
Раннее удаление погибших от термического воздействия тканей и пластическое закрытие образовавшихся ран собственной кожей предотвращает или сокращает следующие периоды ожоговой болезни. Поэтому некротические ткани при глубоких ожогах площадью до 15 % поверхности тела иссекают хирургическим путем на 3 – 5-й день после ожога и сразу же закрывают образовавшуюся рану расцепленным перфорированным аутодермотрансплантатом. При благоприятном исходе операции заживление ран наступает через 3 – 3,5 нед после ожога.
Больной, перенесший глубокие ожоги площадью более 10 % поверхности тела (или более 3 – 4 %, но в области суставов), должен пройти курс реабилитации (лечебная физкультура, съемная иммобилизация, грязевые аппликации и др.) в отделениях восстановительного лечения поликлиник и больниц. При развитии выраженных послеожоговых Рубцовых деформаций, обезображивающих или вызывающих нарушение функции, проводят пластические операции.
Прогноз ожоговой травмы у взрослых может быть определен по «правилу сотни»: если сумма цифр возраста больного (в годах) и общей площади поражения (в процентах) превышает 100, прогноз неблагоприятный. Ожог дыхательных путей существенно ухудшает прогноз и для учета его влияния на показатель «правила сотни» условно принято считать, что он соответствует 15 % от глубокого ожога тела. Сочетание ожога с повреждениями костей и внутренних органов или с вдыханием угарного газа, дыма с токсичными продуктами горения или воздействием ионизирующего излучения отягощает прогноз.